Steatosi, steatoepatite alcolica e non alcolica
La steatosi epatica non alcolica o NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease) è la più comune causa di malattia cronica del fegato nei paesi occidentali. La malattia è caratterizzata da un accumulo di grasso nel fegato superiore al 5% del peso dell’organo (NAFL), in particolare di trigliceridi all’interno delle cellule (epatociti). La steatosi può rimanere tale tutta la vita o evolvere in steatoepatite o NASH (Non Alcoholic Steato-Hepatitis) e si caratterizza per la presenza, oltre ai depositi di grasso, per una reazione necro-infiammatoria e conseguente fibrosi.
Quando invece la steatoepatite è correlata principalmente ad una assunzione elevata di alcol viene definita ASH (Alcoholic Steato-Hepatitis).
Epidemiologia, cause e storia naturale
La Steatosi epatica non alcolica è presente nel 25% circa della popolazione generale, quindi in media 1 italiano su 4 ne soffre; tali percentuali aumentano in modo significativo nei pazienti obesi (il 91% dei soggetti obesi è affetto da NAFLD).
In Italia, secondo i dati più recenti elaborati dall'Osservatorio nazionale sulla salute, più di un terzo della popolazione adulta (35,3%) è in sovrappeso, mentre una persona su dieci è obesa (9,8%); complessivamente, il 45,1% dei soggetti di età uguale o maggiore di 18 anni è in "eccesso ponderale"(sovrappeso più obesità). Quel che più preoccupa sono le prospettive: nel 2030 la metà di noi sarà in sovrappeso.
L’entità di questo problema non è da sottovalutare poiché i dati più allarmanti riguardano soprattutto i bambini. Dal 2000 al 2016, la percentuale di bambini sovrappeso fra i 5 e i 19 anni è raddoppiata da 1 su 10 a circa 1 su 5. Nel nostro paese la percentuale di bambini sovrappeso fra i 5 e i 19 anni è del 36,8%, con un aumento del 39,1% rispetto al 1990.
La steatosi, se si attuano le opportune misure eliminando le cause che l’hanno prodotta, è un danno stabile o reversibile. Purtroppo, non essendo facilmente diagnosticabile per la mancanza di segni e sintomi clinici evidenti, può evolvere in steatoepatite. La Steatoepatite è presente nel 20-50% dei pazienti con NAFLD e si instaura per la costante presenza delle cause/fattori di rischio che hanno condotto alla NAFLD. Tali cause/fattori di rischio sono legati principalmente ad una non corretta alimentazione e ad uno stile di vita troppo spesso sedentario, fattori che inevitabilmente portano ad obesità, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, insulino-resistenza e diabete tipo 2. Oltre queste cause/fattori di rischio più comuni, la NAFLD si riscontra in seguito a farmaci assunti cronicamente o tossici per il fegato, diete ipocaloriche drastiche non bilanciate, disordini metabolici ereditari, danno intestinale. Non ultima causa di steatosi è l’epatite da virus C.
La steatoepatite è spesso associata a un aumentato rischio di malattia cardiovascolare e diabete mellito di tipo 2. Inoltre, la steatoepatite progredisce più o meno lentamente verso la fibrosi e la cirrosi, con il rischio di insufficienza epatica e conseguente trapianto o epatocarcinoma.
Sintomatologia e segni clinici
La maggior parte dei pazienti con NAFLD è asintomatica, o presenta una sintomatologia sfumata.
Spesso la diagnosi è occasionale dopo un controllo generale (esami del sangue, ecografia). Alcuni pazienti riferiscono un senso di malessere, stanchezza o una vaga sensazione di dolenzia a livello del quadrante addominale destro, difficoltà digestiva. Si può riscontrare epatomegalia, sovrappeso o alterazioni riferibili alla Sindrome Metabolica (ipertensione, dislipidemia, insulino-resistenza o diabete).
Esami clinici e strumentali
Gli esami clinici che ci devono far sospettare una steatosi o una steatoepatite sono l'iperinsulinemia e l’ipertransaminasemia. Un aumento dell’alanina aminotransferasi (ALT o GPT) e/o dell’aspartato aminotransferasi (AST o GOT) sono gli esami più frequentemente alterati. Va tuttavia segnalato che alcuni soggetti possono presentare dei valori di AST e ALT normali pur in presenza di NAFLD.
Le transaminasi sono degli enzimi contenuti nelle cellule del fegato, che di fatto vengono “liberati” quando queste subiscono un danno, causandone l’aumento dei livelli nel sangue.
Generalmente i valori delle transaminasi non sono molto aumentati nella steatosi e sono appena al di sopra della norma.
Inoltre, è frequente un’alterazione anche di altri enzimi epatici: fosfatasi alcalina (ALP) e gamma-glutamil transpeptidasi (GGT). Spesso può essere anche associato un incremento dei livelli di ferritinemia (che in genere indica la presenza di infiammazione).
Se da un lato questi sono gli esami che valutano in modo diretto un’eventuale sofferenza del fegato, dall’altro è frequente riscontrare anche un aumento degli esami che correlano con il metabolismo dei grassi e degli zuccheri (è frequente infatti rilevare un aumento di trigliceridi e colesterolo, della glicemia e dei livelli di insulina basale ad indicare un quadro di insulino resistenza).
L’ecografia rappresenta nella pratica clinica quotidiana un esame di primo livello per lo studio delle malattie del fegato e dell’apparato biliare; essa è di facile esecuzione, basso costo, non invasiva, ripetibile, e in mani affidabili, costituisce un indispensabile strumento di diagnosi iniziale.
Nella diagnostica della steatosi essa rappresenta la pietra miliare; il reperto caratteristico è quello del cosiddetto fegato brillante.
Nuovi metodi per monitorare il fegato
Da sempre si è cercato di ottenere informazioni sullo stato funzionale e sull' architettura del fegato utilizzando le informazioni derivate da indagini non invasive (ad es. l’ecografia e gli esami del sangue), tuttavia al momento nessun test ematico da solo è in grado di dare una risposta completa. Negli ultimi anni si è cercato di ovviare a questo problema studiando la possibile combinazione di dati generali del paziente al fine di ottenere una risposta “indiretta”.
Di recente, nella pratica clinica sono stati introdotti alcuni biomarcatori che potrebbero aiutare a selezionare i pazienti con epatopatia iniziale o cronica.
Tabella Riassuntiva
TEST NON INVASIVI PER LA STEATOSI EPATICA
| Fatty Liver Index FLI | Esami del sangue + dati clinici: trigliceridi, GGT, indice di massa corporea e circonferenza addominale |
| Hepatic Steatosis Index HSI | Esami del sangue + dati clinici: rapporto AST/ALT, indice di massa corporea, sesso e presenza di diabete mellito |
| NAFLD liver fat score | Esami del sangue + dati clinici: livelli di insulina a digiuno, AST, rapporto AST/ALT sindrome metabolica e diabete mellito tipo II |
| SteatoTest | Esami del sangue + dati clinici: esami del sangue del Fibrotest (GGT, bilirubina totale, aptoglobina, apolipoproteina A1, alfa2 macroglobulina), indice di massa corporea, colesterolo, trigliceridi e glucosio per età e sesso |
| NAFLD ridge score | Esami del sangue: ALT, HDL-C, trigliceridi, HbA1C, conta leucociti (WBC), ipertensione |
| Ecografia | Esame strumentale utile per prima diagnosi di steatosi |
| Controlled Attenuation Parameter PAC | Esame strumentale utile per monitorare la steatosi |
| Magnetic Resonance Imaging MRI, Magnetic Resonance Spectroscopy MRS | Esami strumentali effettuati con risonanza magnetica utili per monitorare la steatosi |
| AST:ALT ratio | Esami del sangue: rapporto AST/ALT |
| AST:platelet ratio index | Esami del sangue: rapporto AST/conta delle piastrine |
| Fibrosis-4 index | Esami del sangue + dati clinici: AST, ALT, conta delle piastrine ed età |
| NAFLD fibrosis score | Esami del sangue + dati clinici: livelli alterati di glucosio a digiuno e/o diabete, AST, ALT, conta piastrine e albumina età e indice di massa corporea |
| BARD score | Esami del sangue + dati clinici: AST, ALT, indice di massa corporea e diabete |
| Enhanced Liver Fibrosis ELF | Algoritmo che prende in considerazione 3 markers di fibrosi: PIIINP, TIMP1 e acido ialuronico |
| Fibrotest | Esami del sangue: GGT, bilirubina totale, aptoglobina, apolipoproteina A1, alfa2 macroglobulina |
| Fibromax | Esami del sangue + dati clinici: α2macroglobulina, aptoglobulina, apolipoproteina A1, bilirubina totale, AST, ALT, GGT, glicemia, trigliceridi e colesterolo totale + sesso, età, peso, altezza |
| FibroMeter NAFLD | Esami del sangue + dati clinici: AST, ALT, ferritina, glucosio a digiuno, peso corporeo e indice di protrombina, |
| FibroScan | Esame strumentale per monitorare la fibrosi |
Farmaci e terapie
Non esiste ad oggi una terapia approvata per la NAFLD.
Le linee guida europee consigliano di modificare il proprio stile di vita, aspetto fondamentale per una significativa riduzione della steatosi e una normalizzazione degli esami clinici. L’utilizzo di prodotti vegetali e integratori antiossidanti è utile per prevenire l’evoluzione del danno, recuperare la funzionalità epatica, riequilibrare il metabolismo. RealSIL, un integratore a base di silibina con fosfolipidi e vitamina E, protegge gli epatociti dal danno dei radicali liberi, come stabilizzatore di membrana e antiossidante naturale, ed è in grado di “depurare il fegato grasso” e rallentarne il danno, riequilibrando l’assetto metabolico, alla base dell’accumulo di grassi nel fegato. Dagli studi fatti con RealSIL si è visto che il prodotto normalizza gli indici di funzionalità epatica (ALT e YGT), riduce il grado di steatosi epatica, contrasta l’infiammazione epatica e sistemica, riduce l’iperglicemia e migliora la sensibilità all’insulina.
I risultati di uno studio randomizzato in doppio cieco multicentrico finalizzato a dimostrare l’attività di questo integratore sono molto incoraggianti e indicano come le sostanze che lo compongono possano essere in grado di agire sulla malattia. Va inoltre sottolineata l’ottima tollerabilità e compliance per i pazienti, anche per dosaggi elevati e per lunghi periodi.
In passato sono stati proposti diversi farmaci, insulino-sensibilizzanti, ipolipemizzanti, citoprotettori, antinfiammatori, vitamine. Tutti questi prodotti hanno dimostrato dei limiti nel loro utilizzo nella patologia cronica del fegato, per inefficacia, effetti indesiderati o altre problematiche relative ad un’assunzione cronica o con dosaggi elevati.
La dieta e l’attività fisica sono alla base di un corretto approccio per la NAFLD e l’assunzione di qualsiasi prodotto è secondaria alla modifica dello stile di vita e deve essere mirata ai fattori che innescano il danno epatico cronico.
Con steatosi epatica (fegato grasso) si indica un accumulo di grasso a livello del fegato superiore al 5% del peso dell’organo.
Il progressivo deposito di grasso a livello del fegato si verifica quando le quantità di grassi assunti superano quelle che l’organo riesce a eliminare.
Questa condizione può insorgere a tutte le età, ma si osserva maggiormente tra i 40 e i 60 anni. Di solito si associa ad altre condizioni cliniche come sovrappeso/obesità, elevati livelli di trigliceridi e/o colesterolo nel sangue e, in certi casi, iperglicemia o diabete. Tuttavia, la steatosi si può verificare anche in assenza di queste condizioni, in soggetti magri che per ragioni genetiche sono predisposti a sviluppare la steatosi epatica.
La steatosi è alcolica se dovuta all’abuso di alcol. Anche una perdita di peso troppo rapida, la malnutrizione o l’utilizzo di alcuni farmaci (es. farmaci a base di tamoxifene) possono portare all’insorgenza di questa condizione.
La steatosi se non è contrastata aumenta il rischio di patologie cardiovascolari e a livello epatico può evolvere verso una condizione infiammatoria chiamata steatoepatite. L’infiammazione può portare, nel tempo, alla formazione di cirrosi, nonché alla ridotta funzionalità dell’organo, con rischio di trapianto o epatocarcinoma.
La steatosi epatica è generalmente asintomatica, spesso si viene a conoscenza di questa condizione in seguito ad accertamenti medici eseguiti per altri motivi. A volte può insorgere stanchezza, malessere e fastidio a livello della zona addominale superiore destra. Spesso è diagnosticata per un aumento delle transaminasi epatiche e delle γGT o attraverso il referto di una ecografia che rivela un fegato “brillante” e ingrossato.
Non esistono farmaci approvati per il trattamento della steatosi. Si raccomanda di seguire una dieta sana e bilanciata che aiuti a tenere sotto controllo il peso (la perdita di peso deve avvenire in modo graduale, poiché un rapido dimagrimento può portare a un peggioramento della malattia); è importante fare attività fisica ed evitare un consumo eccessivo di alcol. L’utilizzo di sostanze antiossidanti è fortemente consigliato per contrastare lo stress ossidativo e l’infiammazione conseguenti all’ accumulo di grasso nel fegato. RealSIL, grazie all’azione antiossidante ed epatoprotettiva dei suoi componenti, è utile per contrastare la steatosi e favorire la normale funzionalità epatica.